Modulo di Adesione


Il sottoscritto
Nome(*)
Cognome(*)
Sesso: M F
Data di nascita(*) Giorno: Mese: Anno:
Luogo di nascita(*)
Città
Provincia:
Stato:
Luogo di Residenza(*)
Via/Piazza: n.
Città Prov.
CAP:
Stato:
Codice Fiscale(*)
E-mail(*)
Telefono(*)

RICHIEDE

di aderire all'Associazione "Alumni Scuola Superiore di Catania".

Il/La sottoscritto/a, altresì (barrare le caselle appropriate)
(*) dichiara di aver visionato e di accettare le norme dello Statuto Sociale.
(*) dichiara di essere stato allievo della Scuola Superiore di Catania dall'Anno Accademico / all'Anno Accademico /, e di non essere oggi allievo della Scuola.
dichiara di aver conseguito il Diploma di Licenza di Primo Livello, rilasciato dalla Scuola Superiore di Catania in data Giorno: Mese: Anno:
dichiara di aver conseguito il Diploma di Licenza di Secondo Livello, rilasciato dalla Scuola Superiore di Catania in data Giorno: Mese: Anno:
dichiara di non aver conseguito alcun Diploma di Licenza.
(*) L'indirizzo di posta elettronica viene qui fornito quale principale recapito per le comunicazioni sociali. Il sottoscritto autorizza inoltre il trattamento dei propri dati personali per l'attuazione degli scopi sociali.

Titolare del trattamento di tali dati è l'Associazione stessa, che designa quale responsabile il Presidente o un suo delegato.

Luogo e data Firma (nome e cognome digitato per esteso)




(*) Campo obbligatorio.